Диагностични методи
Простато специфичен антиген (PSA)
Изследването на PSA е диагностичен метод, които измерва количеството на простатно специфичен антиген (PSA) в кръвта. Стойностите на PSA могат да се използват за оценка на риска от рак на простатата при мъжете. Повишеното ниво на PSA може да е индикация за рак на простатата, но не е специфично за рака. Нивата на PSA могат да бъдат повишени при доброкачествена хиперплазия на простатата, инфекция на пикочните пътища или простатит (инфекция на простатата) или след еякулация. И обратно, мъжете с рак на простатата могат да имат ниски или нормални нива на PSA. Опитните уролози знаят как да използват PSA за диагностициране на рак на простатата като част от изпитана диагностична стратегия.
Дигитално ректално изследване
Друг диагностичен метод е дигиталното ректално изследване (ДРИ), при което лекарят поставя пръст в ректума, за да усети и прегледа простатната жлеза. ДРИ е по-малко ефективен метод за откриване на тумори в ранен стадий, но успешно диагностицира рак в късен стадий.
Образна диагностика
Въвеждането в рутинната практика на ултипараметричния ядрено-магнитен резонанс съществено промени диагностичната парадигма на локализирания рак на простатата. ЯМР изображенията се характеризират с висока чувствителност и висока негативна прогнозна стойност за агресивно заболяване. В същото време той също има способността да игнорира малкия несигнификантен рак на простатата. Ето защо мултипараметричния ЯМР се използва като метод за идентифицирането на мъже с риск от сигнификантен рак на простатата, които трябва да бъдат насочени за биопсия на простатната жлеза в последствие. Употребата му преди биопсия на простатата позволява откриването на по-висок дял от случаи на сигнификантен рак на простатата в сравнение с произволни биопсии. Това води до намаляване с повече от 10% на диагностицирането на несигнификантни случаи и до 30% намаляване на броя на ненужните биопсии. Прилагането на стратегии за ранно откриване, които включват мултипараметричния ЯМР, би избегнало значителен брой ненужни биопсии на простатата. Важно е това изследване да бъде достъпно за повече мъже, използвайки по-кратки протоколи със запазено качество. Компютърният анализ на изображения от изкуствен интелект със сигурност ще играе важна роля за намаляване на вариативността между по-неопитни рентгенолози.
Клинични методи
Наред с дигиталното ректално изследване (ДРИ), клиницистът може да вземе под внимание редица рискови фактори, които са полезни за идентифициране на онези индивиди, които се нуждаят от по-внимателно проследяване или евентуално допълнителни изследвания, като например ЯМР. Мъжете в риск са тези с фамилна анамнеза за рак на простатата, мъже от афро-американски произход и тези с мутация BRCA2 (ген за рак на гърдата). Също така повишената плътност на PSA (PSA Density)(съотношение между PSA и обема на простатата, т.е по-големите простати могат да имат по-високо ниво на PSA в кръвта) показва нуждата от по-задълбочено изследване на конкретния случай. Риск калкулатори, използващи различни диагностични методи, са разработени от ERSPC (Европейско рандомизирано скринингово проучване за рак на простатата) и от PCPT (Проучване за превенция на рак на простатата) и са лесно достъпни в интернет. Те са в състояние на проценти да отчитат вероятността, че някой има рак на простатата.
Нови молекулярни тестове
Предложени са различни молекулярни биомаркери в кръвта и урината, за да се идентифицират мъжете със сигнификантен рак на простатата. Тези тестове, базирани на алгоритми, включително PSA или други протеини и клинична информация( fPSA/tPSA; PHI;4K; Select MDx), могат да идентифицират клинично значимо заболяване с по-голяма точност от PSA самостоятелно и допълнително да намалят риска от свръхдиагностика. Те предоставят допълнителна информация, която подобрява прогнозирането на случаи с т.н „high grade” рак на простатата. Тяхната интеграция с други методи като мултипараметричния ЯМР може в крайна сметка да намали броя на ненужните биопсии, без да увеличава риска от пропускане на значително заболяване. Необходими са повече проучвания, за да се идентифицира най-добрият алгоритъм за ранно откриване чрез интегриране на калкулатори на риска, ЯМР и молекулярни тестове в модел със семейна анамнеза и друга клинична информация.
Биопсия
Биопсия на простатата се използва, ако PSA е твърде висок, ако има съмнителен резултат от дигитално ректално изследване, бързо увеличение на PSA или подозрение при мултипараметричен ЯМР. Биопсията на простатата е единственият тест, който може да потвърди диагнозата рак на простатата.
Опасения относно ранното откриване на рак на простатата
Някои клиницисти и здравни системи не са склонни да препоръчват тестване на PSA поради две основни причини:
· Свръхдиагностика- тя се определя като откриване на заболяване при мъже, които не изпитват никакви симптоми в момента на откриване и не биха развили никакви симптоми през целия си живот, ако не бъдат идентифицирани чрез дейности за ранно откриване. Риска от свръхдиагностика достига до 40% при скрининг-открит рак на простатата.
· Въпреки че скринингът на PSA намалява риска от смъртност, основният му недостатък е значителен брой ненужни биопсии и откриване на незначителни случаи на рак на простатата, което в миналото е довело до прекомерно лечение. Въпросите, свързани с свръхдиагностиката и прекомерното лечение, са основните двигатели за препоръки срещу PSA скрининг. Въпреки това няма големи проучвания за това каква е перспективата на пациента относносвръхдиагностиката и прекомерното лечение. Възгледът на лекарите може да не е идентичен с опита на пациента и това съображение трябва да продължи да се изследва при разработването и прилагането на програми за ранно откриване. В допълнение, както беше посочено по-горе, сега има диагностични инструменти и разширени знания, които при ефективно прилагане значително ще намалят риска от свръхдиагностика и прекомерно лечение.
Предимства на ранното откриване на рака на простатата
Накратко, ранното откриване на рак на простатата спасява животи, повишава резултатите от качеството на живот на пациентите с рак на простатата и намалява разходите за публично финансирани здравни системи.
В световен мащаб мъжете умират средно с шест години по-млади от жените поради причини, които до голяма степен могат да бъдат предотвратени. Една от основните причини за това е, че много мъже остават неинформирани за здравето си. Ако се извърши правилно, ранното откриване на рак на простатата може да играе важна роля за подобряване на разбирането на мъжете за тяхното здраве като част от информиран процес на вземане на решения със здравни специалисти.
Понижаване на смъртността и повишаване на качеството на живота
Вземането на решение за провеждане на PSA тест зависи от много фактори, включително политиката на лекаря или болницата, или националните здравни политики на страната. Възрастта и семейната анамнеза винаги са от решаващо значение. Основното предимство на тестовете за PSA е, че мъжете с по-висок риск от рак на простатата са по-склонни да получат ранна диагноза и може да се нуждаят от по-малко агресивно лечение. Ранните стадии на рак на простатата са предимно асимптоматични, но могат лесно да бъдат излекувани с по-малко тежки последици и на по-ниска цена (80% по-евтино от лечението на късно напреднал рак на простатата). При ранно откритите тумори има по-малко увреждане на уретралния сфинктер (инконтиненция) и на еректилните нерви (импотентност) в случай на хирургическа намеса и няма нужда от андрогенна супресия в случай на лъчетерапия. Напредналият рак е по-малко податлив за лечение, с по-функционални усложнения и може да се превърне в метастатичен и кастрат-резистентен. Лечението на този стадий на заболяването е изключително скъпо и то само за да удължи живота средно с две години с лошо качество на живот.
Преди да стане наличен теста за PSA, до половината от пациентите с рак на простатата са загивали от болестта. Тъй като PSA е въведен за откриване на рак на простатата в ранен етап, смъртността от рак на простатата е намаляла по-драстично, отколкото при всеки друг рак, на цената естествено на т.н свръхдиагностика и прекомерно лечение.
Европейското рандомизирано проучване за скрининг за рак на простатата (ERSPC) показва, че скринингът на PSA намалява специфичната смъртност от заболяването с 21%, което се равнява на една предотвратена смърт на 781 мъже, поканени за скрининг, или един на 27 открити случая на рак на простатата. Доказателствата показват, че след 20 години проследяване броят на пациентите, необходими за скрининг и диагностика на рак на простатата, е намалял съответно от 101 на 13, за да се предотврати един смъртен случай от рак на простатата. Резултатите от скрининга на PSA при намаляването на смъртността очевидно са по-добри, отколкото при скрининга на рак на гърдата или дебелото черво. Това намаляване на смъртността от рак на простатата става все по-значително с по-продължително проследяване (повече от 50% след 19 години).
Неотдавнашни проучвания в Обединеното кралство и САЩ също показаха, че намаляването на скрининга на PSA има пряка връзка с „твърде късното“ откриване на болеста и повишаването на смъртността от рак на простатата. По същия начин в Германия 49% от случаите на рак на простатата са диагностицирани в етап на локално авансиране през 2017 г., докато през 2008 г. само 29% са диагностицирани на този по-късен етап.
Намаляване на разходите
Важна полза за европейските публично финансирани здравни системи е, че ранното откриване на рак на простатата създава икономии на разходи в сравнение с по-късния стадий на рак на простатата. Въпреки че трябва да се повторят, PSA тестовете и качествените мултипараметрични ЯМР са по-евтини от лечението на напреднали и метастатични заболявания, което само незначително подобрява оцеляването. Докато разходите за робот-асистирана радикална простатектомия, която е една от най-използваното лечение за ранен рак на простатата, не надвишава 15 000 евро на пациент, разходите за лечение на пациенти с кастрат-резистентен рак на простастата или инкурабилен простатен карцином могат да бъдат оценени на приблизително 140 000 евро на пациент годишно до € 300 000 през целия живот на пациента в западните страни.
Текущи препоръки за ранно откриване на рака на простатата
Настоящите доказателства показват, че ранното откриване на рак на простатата чрез базирана на PSA ранна диагноза при добре информирани мъже, несъмнено ще намали драстично смъртността от рак на простатата на разумна цена.
Понастоящем само 48% от всички мъже в Европа са запознати с теста за риск от рак на простатата и PSA. Първата важна стъпка в ранното откриване е повишаването на осведомеността относно рака на простатата на здравата мъжка популация.
Повишаването на осведомеността и изграждането на култура на добре информирани мъже е от първостепенно значение. Следователно Европейската асоциация по урология и други международни организации са създали информационни материали за пациентите, за да помогнат на мъжете да се информират по-добре дали трябва да се подложат на PSA тест или не, като всички плюсове и минуси са ясно обяснени. Тези информационни брошури не трябва да се разпространяват само сред здравото население, но е необходимо да се помогне на личните лекари да насочват своите пациенти през процеса на информация и информирано съгласие. Скринингът на популацията, базиран на PSA, при неинформирани мъже всъщност може отново да доведе до проблеми при свръхдиагностика и лечение и това трябва да се избягва. Важната първа стъпка е повишаването на осведомеността и точната информация за здравите мъже. Също така ще е необходимо да се обърне внимание на табутата, свързани с рака на простатата, причинени от връзката му със сексуалния живот.
В сравнение с класическата (предишна) диагностична стратегия (т.е. PSA и директните биопсии), PSA може да се използва по-далновидно, като се прилага ЯМР и допълнителни диагностични методи за стратификация на риска при мъже с повишен риск, които може да се наложи да се подложат на биопсия. Този комбиниран подход при добре информирани мъже ще позволи значително намаляване на броя на мъжете, които трябва да се подложат на биопсия (до 70%), и ще намали свръхдиагностиката с до 20%. Калкулаторите на риска, биомаркерите и молекулярните тестове могат допълнително да подобрят идентифицирането на мъже със значителен рак на простатата и да намалят риска от свръхдиагностика. Добре установените управленски стратегии като спиране на активна терапия (чрез активно наблюдение) за животозастрашаващ рак на простатата могат да намалят прекомерното лечение (с до 25%). С прилагането на ЯМР базирано активно наблюдение за всички ниско- и някои случаи на рак на простатата, вече е възможно по-добро и неинвазивно третиране на тези пациенти.